ÖZ

Amaç

Prematüre yenidoğanların emme davranışlarını değerlendirmek, erken dönemde beslenme ve gelişimlerini izlemek açısından büyük önem taşımaktadır. Bu tür değerlendirmeler, prematüre bebeklerin beslenme sorunlarının erken tespiti ve müdahaleleri için kritik rol oynar. Bu çalışma, "Prematüre Yenidoğanlarda Emme Davranışı Değerlendirme Ölçeğinin (PYEDD)" Türk toplumu için geçerlik ve güvenirliğinin ortaya konması amacıyla gerçekleştirilmiştir.

Yöntem

Metadolojik araştırma yönteminin kullanıldığı bu çalışmada, araştırmanın evrenini Türkiye’nin kuzeyinde bulunan bir ildeki hastanede izlenmekte olan yenidoğanlar ve anneleri oluşturmuştur. Araştırma prematüre olarak doğup doğum sonrası anne yanında izlenen 31-37. gestasyonel hafta aralığında doğmuş prematüre yenidoğanlar, anneleri ve yenidoğan hemşireleri ile gerçekleştirilmiştir (n=172). Verilerin toplanmasında PYEDD Ölçeği, anne, bebek ve hemşirelerin bireysel özelliklerine ilişkin bilgilerin bulunduğu tanıtıcı bilgiler formu kullanılmıştır. Araştırma verileri, IBM SPSS V27 ve LİSREL 8.7 ile analiz edilmiştir.

Bulgular

Hemşirelerin değerlendirirmesinde ölçek toplam Cronbach’s α katsayısı 0,801, Guttman split-half katsayısı ise 0,761 olarak hesaplanmıştır. Annelerin değerlendirmesinde toplam Cronbach’s α katsayısı 0,827, Guttman split-half katsayısı ise 0,830 olarak hesaplanmıştır. Doğrulayıcı faktör analizi sonucunda model uyum değerleri hemşire uygulamasında χ²/df=1,94; yaklaşık hataların ortalama karekökü (RMSEA)=0,07, uyum iyiliği indeksi (GFI)=0,97; düzeltilmiş uyum iyiliği indeksi (AGFI)=0,92; normlandırılmamış uyum indeksi (NNFI)=0,95; karşılaştırmalı uyum indeksleri (CFI)=0,97; standartlaştırılmış kök ortalama kare artığı (SRMR)=0,04 olarak elde edilmiştir. Anne uygulamasında χ²/df=2,18; RMSEA=0,079; GFI=0,96; AGFI=0,91; NNFI=0,96; CFI=0,98; SRMR=0,04 olarak elde edilmiştir.

Sonuç

Bu çalışma, PYEDD'nin Türkçe versiyonunun geçerli ve güvenilir bir ölçüm aracı olduğunu ortaya koymuştur. Dil geçerliliği, yapı geçerliliği ve güvenilirlik analizlerinin tümü ölçeğin Türkçe versiyonunun, hem anneler hem de hemşireler tarafından kullanılabilir olduğunu desteklemektedir.

GİRİŞ

Prematüre yenidoğan 37. gestasyonel haftasını tamamlamadan doğan bebeklerdir¹ (WHO, 2018) ve genellikle intrauterin gelişimlerini tamamlayamadan doğmaktadırlar.² Bu durum yenidoğan beslenmesi gibi önemli sorunları beraberinde getirebilir. Emzirme, prematüre yenidoğanda nörogelişimsel immatürite ve emme refleksinin tam gelişmemiş olması, emme-yutma ve soluk alma koordinasyonunu sağlamaktaki yetersizlik, kas gücü yetersizliği ve uyanıklık sürelerinin kısa olması nedeni ile term bebeğe kıyasla  zorlaşmakta ya da gecikmektedir.^3-5 Prematüre yenidoğanlarda uzun vadede iyi bir nörogelişimsel süreç ve daha düşük morbite oranları, ideal beslenme sürecinin sağlanması ile yakından ilişkilidir.^{3, 6} Anne sütü, bu süreçte besinsel ve immunolojik avantajlarıyla kritik bir rol oynamaktadır.^{7, 8} Prematüre yenidoğanlarda anne sütü, emme-yutma-solunum ve koordinasyonunun yeterli olmadığı durumlarda genellikle orogastrik sonda aracılığıyla verilebilmekle, geçiş döneminde ise anne sütü, bazı özel durumlarda biberon, kaşık, kap gibi besleme araçlarıyla veya emzirilerek verilmektedir. Emzirme yoluyla bebeğin beslenmesi diğer yöntemlere göre anne bebek bağlanmasının gelişmesi, sosyal öğrenmenin başlaması, fizyolojik stabilitenin sağlanmasına katkıda bulunmaktadır.^{4, 9} Ancak, prematüre bebeklerde emzirme sürecinde yaşanan zorluklar, anne sütü alım oranlarının düşmesine neden olmaktadır.¹⁰ TNSA 2018 raporuna göre ülkemizde yenidoğanların tamamına yakını (%98) belirli süreler ile emzirilmesine karşın emzirmeyi sürdürme ve ilk altı ay yalnızca anne sütü alım oranı %41 oranında kalmaktadır.¹¹

Prematüre yenidoğanların emme davranışının değerlendirilmesi ve gelişiminin izlenmesi, emzirme sırasında karşılaşılan zorlukların belirlenmesi ve emzirmenin sürdürülmesi için kritik öneme sahiptir. Emzirmenin objektif bir şekilde değerlendirilmesi zor olsa da yenidoğan bebeğin emzirmeye hazır oluşluğunun ve gelişiminin değerlendirmesinin mümkün olan en objektif şekilde belirlenebilmesi için çeşitli ölçekler kullanılmaktadır.^{4, 12-15} Literatürde; 2003 yılında McGrath ve Braescu¹⁴ tarafından geliştirilen ve 2008’de güncellenen “The Premature Infant Nipple Feeding Readiness Scale” ile “Feeding Readiness and Progression in Prematures Scale”,^{14, 16} 2005 yılında Thoyre et al.¹⁷ tarafından oluşturulan “Early Feeding Skills” değerlendirme ölçeği ve 2013 yılında Fujinaga ve ark.¹⁸ tarafından geliştirilen “Preterm Bebeklerde Oral Beslenmeye Hazır oluşluğu Değerlendirme Ölçeği” bulunmaktadır. Bu ölçekler temel olarak prematüre yenidoğanın emzirmeye hazır oluşluğunu değerlendirmektedir.

Prematüre yenidoğanlarda emzirme sürecinin etkinliğinin ve gelişiminin değerlendirilmesi sürecin kesintiye uğramadan sorunsuz bir şekilde ilerlemesi için önem taşımaktadır. Emzirme süreci ve gelişimin izlenmesi de tıpkı emzirmeye hazıroluşlukta olduğu gibi ölçekler yardımıyla değerlendirilmektedir. Literatürde Emzirme Değerlendirme Aracı,¹⁹ Anne-Bebek Değerlendirmesi: Emzirme için bir “Apgar puanı”,²⁰Bristol Emzirme Değerlendirme Aracı²¹ emzirme sürecini değerlendirmek üzere oluşturulmuş ölçeklerden bazılarıdır; ancak bu ölçeklerin büyük bir kısmı sağlıklı term yenidoğanlara yönelik olup,^{19, 21} prematüre bebekler için özel olarak geliştirilmiş ölçek sayısı sınırlıdır.²⁰ Mevcut ölçekler genellikle sağlık profesyoneli tarafından emzirmenin değerlendirilebilmesi amacı ile kullanılmakta olup, annenin katılımını sınırlı tutmaktadır.²² Oysa anneler emzirme süresince bebeklerini gözlemleme konusunda dışarıdan bir gözlemciden farklı bir bakış açısına sahip olabilirler ve yenidoğanın dil, dudak ve çene hareketlerini algılayabilir ve bebeğin solunumunda oluşabilecek değişiklikleri fark edebilirler.²³

Annelerin emzirme değerlendirme sürecine katılım göstermeleri, bebeklerin emzirme sürecindeki gelişimlerini takip edebilmeleri ve emme sürecindeki beklentileri belirleyebilmeleri açısından büyük önem taşımaktadır. Nyqvist ve ark.^{22, 23} 1996 yılında prematüre yenidoğanlarda emzirme sürecini değerlendirilebilmek için anneler ve sağlık profesyonellerinin kullanabileceği Prematüre Bebek Emme Davranışı (PYEDD) Ölçeğini geliştirmişlerdir. Bu ölçek emme gücü, aerolayı kavrama, meme ucunu tutma ve bu durumu sürdürme, emme, memeyi emme süresi ve yutma olmak üzere 6 kriteri değerlendirmektedir ve ölçekten alınabilecek minimum puan sıfır ve maksimum puan 20 olarak belirlenmiştir.

Türkiye’de prematüre bebeklerde emzirme sürecinin anne ve sağlık profesyonelleri tarafından etkili bir şekilde değerlendirilebileceği Türkçe geçerlilik güvenilirliği yapılmış bir ölçek bulunmamaktadır. Emzirme sürecinin düzenli olarak değerlendirilmesi bebeğin gelişiminin takibi ve muhtemel sorunların erken fark edilmesi açısından önem arz etmektedir. Bu çalışmanın amacı PYEDD Ölçeği’nin Türkiye popülasyonu üzerinde Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışmalarını yapmaktır.

Araştırmanın Amacı

Bu araştırmanın amacı, prematüre yenidoğanlarda emzirme davranışını değerlendirmek için kullanılan PYEDD'nin Türk toplumu için geçerlilik ve güvenirliğinin ortaya konulmasıdır.

Araştırma Soruları

PYEDD Ölçeği Türk toplumu için geçerli midir?

PYEDD Ölçeği Türk toplumu için güvenilir midir?

YÖNTEM

Araştırmanın Şekli

Araştırma, prematüre yenidoğanlarda emme davranışını değerlendirme aracı olarak geliştirilen PYEDD ölçeği'nin  Türk toplumu için geçerlik ve güvenirliğinin ortaya konması amacıyla metodolojik olarak yapılmıştır.

Araştırmanın Yapıldığı Yer ve Özellikleri

Araştırma, Türkiye’nin kuzey doğu bölgesinde bir il merkezinden bulunan bir kadın doğum ve çocuk hastanesi birinci basamak yenidoğan kliniğinde Nisan 2023-2024 tarihleri arasında yapılmıştır. Hastane 185 yatak kapasitesine sahiptir. Yenidoğan 1. basamak kliniğinde 12 açık yatak ve 1 radyant ısıtıcı bulunmaktadır. Klinikte 18 hemşire çalışmakta olup, gündüz vardiyasında 3, gece vardiyasında ise 1 hemşire görev yapmaktadır. Hastanede normal doğum yapan anneler postpartum 24 saat, sezaryenle doğum yapanlar anneler ise 48 saat sonra taburcu edilmektedir. Prematüre bebeği olan annelerin bebek izlemi yenidoğan ekibi tarafından yenidoğan 1. basamak kliniği içerisinde yapılmaktadır. Klinikten 24 saat içinde taburcu edilen bebekler 2 gün sonra yenidoğan polikliniğine kontrole çağırılmaktadır. Prematüre bebeği olan annelerin bebeklerini beslenmeleri hastanenin yenidoğan 1. basamak kliniğinde ve emzirme polikliniğinde görevli hemşireler tarafından postpartum ilk saatte başlamaktadır. İlk beslenme sonrası postpartum ilk 24 saatte yapılan eğitim ve izlemlerle yenidoğan ekibi işbirliğinde yenidoğan ve anne takip edilmektedir.

Araştırmanın Evreni ve Örneklem Seçimi

Araştırmanın evrenini bir kadın doğum ve çocuk hastanesinde izlenmekte olan yenidoğanlar ve anneleri oluşturmuştur. Ölçek geçerlilik ve güvenilirlik çalışmalarında örneklem sayısı olarak ölçek madde sayısının 5-10 katının alınması ile örneklem büyüklüğünün belirlenmesi önerilmektedir. Ancak ölçeklerde faktör analizinin yapılabilmesi için örneklemde 100 sayısının asgari 200 sayısının ise tercih edilebilir sınırlarda olduğu belirtilmektedir.²⁴ Araştırma kriterlerine uyan 172 katılımcı örnekleme dahil edilmiştir.

Araştırma Kriterleri

Anneler için dahil edilme kriterleri:

- 18-42 yaş arasında olması

- Türkçe ve okuma yazma bilmesi

- Çalışma için onam vermiş olması

- Annede psikiyatrik rahatsızlığın bulunmaması

- Emzirmeye engel bir durumun olmaması

Anneler için hariç tutma kriterleri:

- Annede psikiyatrik rahatsızlığın bulunması

- Emzirmeye engel bir durumun olması

Anneler için dışlama kriterleri:

- Sonradan ortaya çıkan emzirmeye engel durumun olması

Yenidoğanlar için dahil etme kriterleri:

- 31-37. gestasyonel hafta aralığında doğmuş olması

- Emzirme yolu ile beslenme sürecine geçmiş olması

- Anne yanında kalıyor olması

Yenidoğanlar için hariç tutma kriterleri:

- Kromozom anomalisi olan bebekler

- Konjenital anomalisi olan bebekler

- 31. haftadan önce ya da 37. haftadan sonra doğan bebekler

- Yenidoğan nöbetlerinin varlığı

- Kafa içi kanaması (derece 3-4) olması

- Kraniyofasiyal malformasyon varlığı

- Perinatal asfiksisi olan bebekler

- Sedatif, kas gevşetici ve anti-epileptik kullanan bebekler

- Anneden uzun süreli ayrılık durumlarının olması (yenidoğan yoğun bakım ünitesine kabul gibi)

Ölçeği kullanacak hemşireler için dahil edilme kriterleri:

- Klinikte en az 6 aydır çalışıyor olması

- Hastane ve klinik içi oryantasyon eğitimi almış olması

Ölçeğin İngilizce’den Türkçe’ye çevirisi için:

- Her iki kültürü de iyi bilen,

- Terimlere hakim olması açısından çalışma alanına hakim

- Anadili İngilizce ve anadili Türkçe olan iki bağımsız çevirmen olması sağlanacaktır.

Veri Toplama Araçları

Araştırmada veriler soru-cevap ve gözlem yöntemi ile toplanmıştır. Verilerin toplanmasında PYEDD Ölçeği, anne, bebek ve hemşirelerin bireysel özelliklerine ilişkin bilgilerin bulunduğu tanıtıcı bilgiler formu kullanılmıştır.

Tanıtıcı Bilgiler Formu

Tanıtıcı bilgiler formu literatür taranarak bu doğrultuda oluşturulmuştur.^{21, 25-27} Anne-bebek tanıtıcı bilgiler formu anne ve bebekle ilgili 12 sorudan,^{21, 26} hemşire tanıtıcı bilgiler formu ise 6 sorudan oluşmaktadır.^{25, 27}

Prematüre Yenidoğanlarda Emme Davranışı Değerlendirme Ölçeği

Ölçek 1996 yılında Nyqvist ve ark.²³ tarafından prematüre yenidoğanın gelişimsel süreci dikkate alınarak emme davranışını değerlendirmek üzere geliştirilmiş ve 2020 yılında Lober ve ark.²⁶ tarafından ölçeğin geç prematüreler için geçerlilik ve güvenilirlik çalışması yapılmıştır. Ölçek emme gücü, aerolayı kavrama, meme ucunu tutma ve bu durumu sürdürme, emme, memeyi emme süresi ve yutma olmak üzere 6 kriteri değerlendirmektedir. Ölçekten alınabilecek minimum puan sıfır ve maksimum puan 20 olarak belirlenmiştir. Ölçekte toplam puanlama kullanılmadığından altı PYEDD öğesi bağımsız olarak puanlanmaktadır. Düşük puanlar olgunlaşmamış emzirme davranışlarını gösterirken, yüksek puanlar gelişmiş olgun emme davranışını göstermektedir. Bir bebeğin altı öğenin hepsinde en yüksek puanları elde etmesi emzirme davranışının olgunlaştığını göstermektedir.²²

Ölçek her beslenmenin doğru bir şekilde değerlendirilebilmesi için hem sağlık profesyonelleri hem de anneler tarafından kullanılmak üzere tasarlanmıştır. Bu durum ebeveynlerin ölçeği, zamanında besleme kararı vermek için kullanabilmelerine olanak sağlamaktadır.²²

Verilerin Toplanması

Araştırmanın verileri, etik kurul onayı ve araştırmanın yapılacağı kurumdan yazılı izinler alındıktan sonra toplanmıştır. Araştırma prematüre olarak doğup doğum sonrası anne yanında izlenen 31-37. gestasyonel hafta aralığında doğmuş prematüre yenidoğanlar, anneleri ve yenidoğan hemşireleri ile gerçekleştirilmiştir. Veri toplama formunun hemşire ve anne tarafından doldurulacak bölümleri ayrı ayrı uygulanmış, sonrasında bir araya getirilmiştir. Formlar yenidoğan 1. basamak kliniğinde ortalama 10-15 dakikada doldurulmuştur. 

Ölçeğin Geçerlilik ve Güvenirlik Çalışması

Prematüre Yenidoğanlarda Emme Davranışı Değerlendirme Ölçeği’nin Türkçeye Uyarlama Çalışması

Ölçeğin İngilizce’den Türkçe’ye ve Türkçe’den İngilizce’ye çevirisi için, her iki kültürü de iyi bilen, ana dili İngilizce ve ana dili Türkçe olan bağımsız çevirmen tarafından yapılmıştır. İngilizce’den Türkçe’ye çevrilen ve geri çevirisi yapılan ölçek araştırmacı tarafından karşılaştırılarak gerekli düzeltmeler yapılmıştır. Böylece ölçeğin geri çeviri yöntemi ile kavramsal ve dilsel eşdeğerliği sağlanmıştır.²⁸

Ölçeğin Kapsam Geçerliliği

Literatür doğrultusunda ölçeğin kapsam geçerliliğinin sağlanması için en az üç uzman görüşü alınması önemlidir.²⁹ Bu doğrultuda ölçeğin kapsam geçerliliği için ölçeğin Türkçe çevirisi iletilerek yenidoğan konusunda bilgisi olan ve doktora eğitimini tamamlamış Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı’ndan beş, Doğum ve Kadın Sağlığı Hemşireliği Anabilim Dalı’ndan ise iki öğretim elemanı olmak üzere toplam yedi uzmanın görüşüne başvurulmuştur. Uzmanlardan ölçek maddelerini dil ve içerik açısından değerlendirmeleri istenmiştir. Bu doğrultuda uzmanların her bir maddeyi anlaşılırlık yönünden 1’den 4’e kadar puanlanmaları istenmiştir (1: uygun değil, 2: biraz uygun, 3: oldukça uygun, 4: çok uygun). Puanlamada uygun olmayan maddelere yönelik görüşler alınmıştır. Uzmanların her maddeye yönelik verdiği puan, dil bilgisi ve yazım açısından verilen görüşler doğrultusunda ölçek düzenlenmiştir. Düzenlemelerden sonra ölçek yeniden uzmanlara gönderilmiş ve geribildirimler doğrultusunda ölçek son halini almıştır. Ölçeğin okunabilirlik ve anlaşılabilirliğinin test edilmesi için çalışmanın dahil edilme kriterlerini karşılayan 10 yenidoğanın emzirme süreci anneleri ve iki hemşire tarafından değerlendirilmiştir. Ön uygulama olumsuz geri bildirim alınmaması nedeni ile ölçekte revizyon yapılmamış ve ölçeğin Türkçe versiyonunun okunabilirliği ve anlaşılabilirliği yeterli kabul edilmiştir. Ön uygulama yapılan yenidoğanlar çalışma örnekleminden çıkarılmıştır.

Ölçeğin Uygulanması

Yenidoğanlar İçin PYEDD Ölçeği ölçümcü güvenilirliği için gözlemciler arası tutarlılık açısından değerlendirilmiştir. Gözlemciler arası tutarlılık, emzirme davranışları konusunda bir hemşire ve anne tarafından yapılan değerlendirmelerle kontrol edilmiştir. Hastaların durumunda her an değişiklik yaşanabileceğinden zamana göre değişmezlik bakılmamıştır. İlgili servislerdeki tüm hemşirelere, verilerin toplanmasına başlamadan önce “emzirme süreci değerlendirme” ve PYEDD Ölçeği kullanımı ile ilgili eğitim verilmiştir.

İstatistiksel Analiz

Araştırma verileri, IBM SPSS V27 ve LİSREL 8.7 ile analiz edilmiştir. Analiz sonuçları ortalama ± standart sapma ve ortanca (minimum-maksimum), frekans, yüzde şeklinde sunulmuştur. İstatistiksel anlamlılık/önemlilik düzeyi “p” 0,05 değerinin altı olarak kabul edilmiştir. Ölçeğin kapsam geçerliliği için Davis tekniği kullanılmıştır.

Geçerlik: Ölçeğin geçerlilik değerlendirmesinde yapı geçerliliği ve ölçüt geçerliliği yöntemleri kullanılmıştır. Yapı geçerliliği; bu aşamada ölçeğin madde ve faktör analizleri gerçekleştirilmiştir. Ölçeğin yapı geçerliliğinin analizinde açımlayıcı faktör analizi (AFA), doğrulayıcı faktör analizi (DFA), kappa katsayısı ve AFA faktör çıkarımı için ise temel bileşenler analizi metodu ve döndürme işlemi için de Varimax yöntemi kullanılmıştır.

Güvenirlik: Ölçeğin güvenilirliğinin değerlendirilmesinde değerlendiriciler arası uyum, iç tutarlılık analizi ve testin iki yarıya bölünmesi yöntemi kullanılmıştır. Ölçeğin iç tutarlılığının ölçüsü olarak Cronbach alfa (α) katsayısı kullanılmış ve madde korelasyon katsayıları hesaplanmıştır. Cronbach α katsayısının 0,00-0,39 arasında olması ölçeğin güvenilir olmadığını, 0,40-0,59 arasında olması ölçeğin düşük güvenilirlikte olduğunu, 0,60-0,79 arasında olması ölçeğin oldukça güvenilir olduğunu ve 0,80-1,00 arasında olması da ölçeğin yüksek güvenilirliğe sahip olduğunu göstermektedir. Testin iki yarıya bölünmesi yönteminde ise, test iki eş parçaya bölünerek her iki yarıdaki maddelerin toplamından oluşan güvenilirlik katsayısı (Guttman split-half güvenilirlik katsayısı) hesaplanmıştır. Değerlendiriciler arası uyum Cohen’s Kappa katsayısı ile değerlendirilmiştir.

Araştırmanın Etik Yönü

Veri toplama formlarının uygulanması için Gümüşhane Üniversitesi Bilimsel Araştırma ve Yayın Etiği kurulundan yazılı onay alınmıştır (karar no: E-95674917-108.99-152224, tarih: 27.12.2022). Araştırmanın yapılacağı kurumdan kurum izni alınmıştır. Araştırmaya alınacak yenidoğanların ebeveynleri çalışmanın amacı ve yöntemi hakkında bilgilendirilmiş ve kabul etmeleri halinde sözlü ve yazılı onamları alınmıştır. Katılımcıların bilgileri gizli tutulmuştur. Formların uygulamasını yapacak hemşirelerde gönüllülük esası ile çalışmaya katkı vermişlerdir.

BULGULAR

Tanımlayıcı Özellikler

Çalışmada 172 yenidoğan ve annesini içeren 172 emzirme deneyimi değerledirilmiştir. Çalışmaya dahil edilen yenidoğanların yarısından fazlasını (%51,2) erkek bebekler oluşturmaktaydı. Yenidoğanların %59,3’ü ise sadece anne sütü ile beslenmekteydi. Çalışmaya dahil edilen annelerden %4,7’si ilköğretim mezunu, %59,3’ü lise mezunu ve %36’sı üniversite mezunudur. Annelerin %20,3’ü vajinal doğum, %79,7’si ise sezaryen doğum yapmıştır. Hemşirelerin %81,3’ü lisans mezunudur ve %68,8’i emzirme danışmanlığı eğitimi almıştır (Tablo 1).

Çalışmaya dahil edilen yenidoğanların ortalama gestasyon haftaları 35,01, doğum sonrası gün ortalamaları 8,19, ağırlık ortalamaları ise 2588,43 gr olarak izlenmiştir. Annelerin yaş ortalaması 29,94 ve annelerin varsa sahip olduğu diğer çocukların yaşlarının ortalaması 4,74 olarak izlenmiştir. Çalışmaya dahil edilen hemşirelerin ortalama yaşlarının 31,69 olduğu ve ortalama olarak 3,25 yıldır çalıştıkları görülmüştür (Tablo 1).

Geçerlilik ve Güvenilirlik Analizinden Elde Edilen Bulgular

Toplam 6 madde ve tek faktörlü DFA sonucunda model uyum değerleri hemşire uygulamasında χ²/df=1,94 (iyi uyum sınırları içinde); yaklaşık hataların ortalama karekökü (RMSEA)=0,07 (makul uyum), uyum iyiliği indeksi (GFI)=0,97 (yüksek uyum); düzeltilmiş uyum iyiliği indeksi (AGFI)=0,92; (yüksek uyum), normlandırılmamış uyum indeksi (NNFI)=0,95 (yüksek uyum); karşılaştırmalı uyum indeksleri (CFI)=0,97 (mükemmel uyum); standartlaştırılmış kök ortalama kare artığı (SRMR)=0,04 (iyi uyum) olarak elde edilmiştir. Bu sonuçlar, hemşire uygulamasının genel model uyumu açısından kabul edilebilir ve iyi olduğunu göstermektedir (Tablo 2). Anneler için yapılan DFA sonuçları da benzer şekilde güçlü bulunmuştur: χ² /df=2,18 (iyi uyum); RMSEA=0,079; GFI=0,96; AGFI=0,91; NNFI=0,96; CFI=0,98; SRMR=0,04 olarak elde edilmiştir. Bu değerler, annelerin uygulamasının da model açısından güçlü bir uyum gösterdiğini ortaya koymaktadır (Tablo 3). Ölçeğin uygunluğunu ve yeterliliğinin doğrulaması DFA ve uyum indeksleri ile sağlanmıştır. Grafiksel gösterim Şekil 1’dedir. Faktöriyel yapının tek boyutlu yapı ile uygun olduğu görülmüştür.

Değerlendiriciler Arası Uyum

Cohen’in kappa katsayısı iki değerlendirici (hemşire ile anne) arasındaki karşılaştırmalı uyuşmanın güvenirliğini ölçmek için PYEDD ölçeğinin her bir maddesine ilişkin Cohen’in kappa (κ) katsayısı hesaplandı.

Hemşire ile anne arasında memeyi aranma κ=0,98 çok iyi uyum; areolayı kavrama κ=0,93 çok iyi uyum; memeyi sıkıca kavrama ve tutma κ= 0,87 çok iyi uyum; emme κ=0,79 iyi düzeyde uyum; en uzun emme atağı κ =0,83 çok iyi uyum; yutkunma κ=0,95 çok iyi uyum olduğu bulundu. İki değerlendirici arasındaki uyum istatistiksel olarak mükemmeldir (Tablo 4).

İç tutarlık: Güvenirlik, Cronbach α katsayısı kullanılarak değerlendirilmiştir. PYEDD Ölçeği’nin test-tekrar test güvenilirlik analizinde, hemşirelerin değerlendirmeleri için madde-toplam korelasyon değerleri “memeyi aranma” maddesi için 0,561, “areolayı kavrama” için 0,613, “memeyi sıkıca kavrama ve tutma” için 0,767, “emme” için 0,857, “en uzun emme atağı” için 0,832 ve “yutkunma” için 0,685 olarak bulunmuştur. Bu değerler, tüm maddelerin ölçeğin genel puanıyla orta düzeyde (0,561) ya da yüksek düzeyde (0,857) ilişkili olduğunu göstermektedir. Aynı maddeler için Cronbach’s α katsayıları sırasıyla 0,832, 0,831, 0,828, 0,827, 0,833 ve 0,830’dur. Bu katsayıların 0,70’in üzerinde olması, her bir maddenin ölçeğin genel tutarlılığına önemli bir katkı sağladığını ve ölçeğin güvenilir olduğunu göstermektedir. Toplam Cronbach’s α katsayısı 0,801 olarak hesaplanmıştır. Bu değer, ölçeğin genel olarak güvenilir olduğunu ve tutarlı sonuçlar verdiğini kanıtlamaktadır. Ayrıca, Guttman split-half katsayısı 0,761 olarak bulunmuştur; bu da ölçeğin ikiye bölünerek yapılan analizlerde de tutarlılık gösterdiğini ifade etmektedir. Genel olarak, elde edilen bu değerler, PYEDD Ölçeği’nin hem maddeler bazında hem de toplamda yüksek bir iç tutarlılığa sahip olduğunu göstermektedir. Annelerin değerlendirmeleri için madde-toplam korelasyon değerleri, sırasıyla “memeyi aranma” için 0,699, “areolayı kavrama” için 0,593, “memeyi sıkıca kavrama ve tutma” için 0,804, “emme” için 0,774, “en uzun emme atağı” için 0,812 ve “yutkunma” için 0,729 olarak belirlenmiştir. Bu maddeler için Cronbach’s α katsayıları sırasıyla 0,83, 0,832, 0,828, 0,828, 0,826 ve 0,829’dur. Toplam Cronbach’s α katsayısı 0,827 olarak bulunmuş ve oldukça güvenilir olduğu görülmüştür Guttman split-half katsayısı ise 0,830 olarak hesaplanmıştır; bu da ölçeğin tutarlılığını desteklemektedir (Tablo 5).

TARTIŞMA

Prematüre yenidoğanlarda emme ve yutma refleksleri intrauterin dönemde başlasa da, nörogelişimsel olgunlaşmanın tamamlanmaması nedeniyle bu refleksler yeterince gelişemez. Bu durum, emme, yutma ve solunum koordinasyonunda gecikmelere yol açarak beslenme süreçlerini zorlaştırmaktadır.^{30, 31} Miadında doğan yenidoğanlar gelişmiş emme refleksleri sayesinde anne memesini etkili bir şekilde kavrayabilirken, prematüre yenidoğanlarda bu süreç oral motor becerilerdeki yetersizlik nedeniyle güçleşmektedir. Bu durum, prematüre yenidoğanın emmeye hazır oluşluğunun değerlendirilmesi ve ardından emme sürecinin gözlemlenmesinin önemini artırmaktadır.^{4, 22, 23} Bu bağlamda 1996 yılında Nyqvist ve ark.²²tarafından geliştirilen PYEDD Ölçeği emme sürecinin etkinliğini değerlendirmede önemli bir araçtır. Bu doğrultuda bu çalışmada ilgili ölçeğin Türkçe geçerlik ve güvenilirlik değerlendirme çalışması gerçekleştirilmiştir.

Ölçeğin geçerlik çalışmaları doğrultusunda dil geçerliğini sağlamak üzere çeviri-geri çeviri yöntemi kullanılmıştır. Bu yöntem, uluslararası ölçekte ölçek uyarlamalarında yaygın olarak kullanılan bir tekniktir ve bir ölçeğin dil ve kültür geçerliğini sağlamak için etkili bir yöntem olarak kabul edilmektedir.^32-34 Sonraki aşamada hazırlanan taslak ölçeğin orijinal ölçek ile karşılaştırması yapılmalı ve uzman görüşleri alındıktan sonra ön çalışma olarak pilot uygulama yapılmalıdır.³² Uzman görüşleri, bir ölçeğin hedef dile uyarlanmasında hem içerik hem de dil geçerliğini sağlamak açısından kritik bir rol oynamaktadır.³⁵ Benzer şekilde, uzman değerlendirmelerinin ölçek maddelerinin kültürel uygunluğunu artırdığı rapor edilmiştir.³² PYEDD Ölçeği, iki bağımsız tercüman tarafından İngilizce-Türkçe çevrilmiş, ardından Türkçe’den İngilizce’ye geri çevrilerek karşılaştırma ve düzeltmeler yapılmıştır. Türkçe versiyon, yenidoğan alanında uzmanlara anlaşılırlık açısından değerlendirilmek üzere gönderilmiştir. Davis tekniğiyle uzman görüşleri alınmış, kapsam geçerlilik oranı (KGO) hesaplanmıştır. KGO değerleri 0,80 ve üzerinde bulunduğu için tüm maddelerin ölçek içinde kalmasına karar verilmiştir. Bu süreçte yalnızca dilsel çeviri değil, ölçeğin hedef kültüre uygunluğu da değerlendirilmiştir.^{33, 34}
Bir ölçeğin dil geçerliğini desteklemek için kapsam geçerliliğinin değerlendirilmesi önerilmektedir. Davis yöntemi, uzman görüşlerinin toplanmasıyla dil ve içerik geçerliğinin paralel olarak sağlanabileceğini ortaya koymaktadır.^{32, 36} Prematüre yenidoğanlarla ilgili başka bir çalışmada, dil geçerliğinin uzman görüşleri ve pilot testler ile desteklenmesi ölçek uyarlama sürecinde önemli bir adım olarak gösterilmiştir.²¹ Bu yöntemle ölçek maddelerinin kapsayıcılığı değerlendirilmiş ve ölçeğin genel geçerliliğini artırmak amacıyla gerekli düzenlemeler yapılmıştır.

Yapı geçerliği bir ölçeğin doğrudan ölçülemeyen örtük bir özelliği hangi oranda doğru ölçtüğü ile ilgilidir. Ölçeğin incelenen özelliği, ölçme derecesi olarak tanımlanır. Yapı geçerliği değerlendirilirken sıklıkla faktör analizinden yararlanılır. Faktör analizi sonucunda birbiri ile yüksek korelasyona sahip maddelerin aynı yapı altında toplanması beklenir.^{33, 34} Ölçeğin yapı geçerliğini belirlemek amacıyla DFA yapılmıştır. Faktöriyel yapının tek boyutlu yapı ile uygun olduğu görülmüştür. Her iki uygulamada da verilen uyum indeksleri, modelin verilerle uyumunun oldukça iyi olduğunu göstermektedir. Hemşire uygulamasında χ²/df\chi² /dfχ²/df, RMSEA, GFI, AGFI, NNFI, CFI ve SRMR değerleri mükemmel veya kabul edilebilir düzeyde bulunmuştur. Anne uygulaması için de benzer şekilde değerler, kabul edilebilir ve iyi uyum düzeylerini sağlamaktadır. Literatürle uyumlu olarak bu bulgular,^{33, 34} ölçeğin geçerliliği ve uygunluğu açısından güçlü bir kanıt sunmaktadır.

Ölçek güvenirliği, değerlendiriciler arası uyum ile ölçülür. Bu uyum, bir form veya ölçeğin iki farklı değerlendirici tarafından uygulanması ve sonuçlar arasındaki uyumun hesaplanmasıyla belirlenir. Nümerik ölçümler için sınıf içi korelasyon katsayısı (ICC) kullanılır. Ayrıca Phi, Kappa ve Kendall’s tau gibi katsayılar hesaplanabilir. %70 ve üzeri tutarlılık, güvenirlik için yeterli kabul edilir. Cohen’in kappa katsayısı ise iki değerlendirici, örneğin hemşire ve anne arasındaki uyumu ölçmek için kullanılan bir yöntemdir. Uyum düzeyleri azdan çok iyiye kadar geniş bir aralıkta değerlendirilir.^{32, 35} Ölçeğin değerlendiricileri arasındaki uyumu değerlendirmek için hemşire ve annenin, aynı emzirme seansı için eş zamanlı olarak değerlendirmeleri alınmıştır. PYEDD ölçeğinin her bir maddesine ilişkin Cohen’in kappa (κ) katsayısı hesaplanmıştır. İki değerlendirici arasındaki uyum iyi ila çok iyi uyum arasında bulunmuştur. Nyqvist ve ark.²² (1996) tarafından geliştirilen original ölçekte gözlemciler arası güvenilirlik testleri, gözlemciler ve anneler arasında kabul edilebilir sınırlarda bulunmuş, bazı parametrelerde, bu çalışma ile benzer şekilde biraz daha düşük düzeyde bir mutabakat olmuştur. Bu farklılığın, bazı parametrelerde annelerin emzirme sırasındaki deneyimlerine ilişkin subjektif değerlendirmelerinin dışardan tam olarak gözlemlenememesinden kaynaklandığı düşünülebilir.

Ölçek güvenirliğinin hesaplanmasında özellikle Likert türü ölçeklerde α katsayısı sıklıkla kullanılır. Ölçekte yer alan maddelerin iç tutarlılığı ve homojenliğini belirlemede Cronbach α katsayısı (Cronbach’s alpha) kullanılır. Ölçeğin α katsayısının yüksek olması, ölçek maddelerinin birbirleriyle tutarlı ve aynı özelliği irdeleyen maddelerden oluştuğunu gösterir. Cronbach α katsayısı 0-1 değer aralığında yer alır. İç tutarlılık analizlerinde ölçeğin Cronbach α katsayıları hemşire değerlendirmesinde 0,801 ve anne değerlendirmesinde 0,827 bulunmuştur.³³ Literatürde, benzer ölçeklerin α katsayılarının genellikle 0,70’in üzerinde olduğu görülmektedir^{15, 17, 18, 20, 21} ve bu çalışma bu bağlamda güvenilirlik açısından olumlu sonuçlar sunmaktadır. Ayrıca, ölçek maddelerinin madde-toplam puan korelasyonları incelendiğinde tüm maddelerin ölçeğin genel yapısıyla yüksek uyum gösterdiği belirlenmiştir. Madde silindiğinde Cronbach α katsayılarının artış göstermemesi, ölçeğin maddelerinin genel geçerliliği ve tutarlılığını desteklemektedir.

Ölçekteki maddelerin ölçek ile ilişkisini belirlemek amacıyla yapılan işlemlere madde analizi denilmektedir. Madde ile bütün arasındaki korelasyon (item-total correlation), madde silindiğinde bütün ortalamalardaki değişim (means if item deleted) ve madde silindiğinde güvenirlik katsayısı (reliability coefficient if item deleted) incelenir.³³ Madde ile bütün arasındaki korelasyonlar, bir maddenin bu madde dışındaki maddelerin toplanmasıyla ulaşılan bütün arasındaki korelasyon katsayılarının hesaplanmasıdır. Madde-bütün korelasyon katsayısı maddenin geçerliği ile ilgili bilgi verir ve 0,25’den büyük olması beklenir.^{33, 35}Madde silindiğinde hesaplanan ortalamalarda büyük değişiklik olmaması istenir. Bu değerlendirme, maddenin ölçeğin bütünü için önemini belirtmektedir. Ölçeğin güvenirliğindeki değişimleri değerlendirmek açısından madde çıkarıldığında ölçeğin diğer maddeleri için güvenirlik katsayısının hesaplanması önemlidir. Bir madde çıkarıldığında bulunan α katsayısının, ölçeğin tamamı için hesaplanan α katsayısından büyük olmaması beklenir. Alfa katsayısının artış göstermesi güvenirliği azaltan bir durumdur ve ilgili maddenin ölçekten çıkarılması gerektiği düşünülür.^{33, 35} PYEDD Ölçeğinin madde-toplam puan korelasyonları, hem anne hem de hemşireler değerlendirmelerinde yüksek bir test-tekrar test güvenilirliği sergilemiştir. Cronbach’s α değerleri hem tek tek maddeler hem de toplam puanlar için 0,80’in üzerinde bulunmuş, bu da ölçeğin yüksek iç tutarlılığa sahip olduğunu göstermektedir. Madde-toplam puan korelasyonları da genellikle 0,50’nin üzerinde yer almakta olup, bu durum maddelerin ölçeğin genel yapısına uygun olduğunu ortaya koymaktadır. Ölçeğin Cronbach α katsayısı anneler için 0,801 ve hemşireler için 0,827 olup ölçek maddelerinden herhangi biri silindiğinde elde edilen değerler bu sonuçlara yakın veya daha düşük bulunmuştur. Bu çalışmada, PYEDD Ölçeğinin Türkçe geçerlik ve güvenirlik çalışmaları kapsamlı bir şekilde gerçekleştirilmiştir. Çalışmanın sonuçları, ölçeğin hem yapı hem de ölçüt geçerliliği açısından yüksek bir uygunluk sergilediğini ortaya koymuştur. Ölçeğin iç tutarlılığı Cronbach α katsayısı ile değerlendirilmiş ve her iki değerlendirici grubunda da yüksek değerler elde edilmiştir. Aynı zamanda değerlendiriciler arası uyum analizinde Cohen’in kappa katsayılarının yüksek bulunması, ölçeğin farklı uygulayıcılar tarafından tutarlı bir şekilde kullanılabileceğini göstermektedir.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Bu çalışmada kullanılan PYEDD Ölçeği, prematüre bebeklerin emme davranışlarını değerlendirmeye yönelik olsa da, bebeklerin genel nörolojik ve beslenme gelişimini tek başına ölçmek için yeterli olmayabilir. Ayrıca çalışmaya sadece belirli kriterleri karşılayan anneler, bebekler ve hemşireler dahil edilmiştir. Psikiyatrik rahatsızlığı olan anneler veya belirli sağlık sorunları olan bebekler çalışmaya alınmadığı için sonuçlar bu gruplara genellenemez.

SONUÇ

Bu çalışma, PYEDD Ölçeğinin Türkçe versiyonunun geçerli ve güvenilir bir ölçüm aracı olduğunu ortaya koymuştur. Dil geçerliliği, yapı geçerliliği ve güvenilirlik analizlerinin tümü ölçeğin Türkçe versiyonunun, hem anneler hem de hemşireler tarafından kullanılabilir olduğunu desteklemektedir. Bu bulgular doğrultusunda, ölçek, prematüre yenidoğanların emzirme davranışlarını değerlendirmek ve bu süreçte karşılaşılan zorlukları belirlemek amacıyla klinik uygulamalarda yaygın bir şekilde kullanılabileceği düşünülmektedir. Eğitim programlarında, yenidoğan hemşirelerinin bu ölçeği kullanma becerilerini artırmaya yönelik modüller geliştirilmesi, bu uygulamanın yaygınlık kazanmasını sağlayabilir. Gelecekte yapılacak çalışmalarda, ölçeğin uzun dönem kullanımına ilişkin sonuçlar ve yenidoğanların beslenme sonuçlarına olan etkileri incelenebilir.